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Tras un largo trabajo ya tenemos la respuesta a todas las preguntas enviadas por Whatsapp en la JTI!

Preguntas a Jorge Campos Aliaga:

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1-¿Qué haces en implantes Spiderman por vestíbulo?

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La única manera de corregirlo es tratar de lograr una regeneración por vestibular, con biomaterial y membrana para tener grosor  y luego un injerto de tejido conjuntivo para mejorar el biotipo y evitar el riesgo de recesión.

2-¿Por qué no siempre fresado trasradicular sin cortar la raíz previamente?

Teóricamente no hay problema, la cuestión es que desgasta mucho las fresas de hueso. Un SS de 360 grados algún día se podrá probar de hacer. De momento no está en la literatura.

3-¿Qué pasa si no llegamos hasta el ápice cuando quitamos la raíz vestibular?

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Partiendo de la base que la raíz está sana, nada. Si hubiese duda, pues tendríamos que hacer una apicectomía conjunta con el SS y la colocación del implante.

4-¿Cómo sabemos que no quedó un trozo de diente infectado? ¿Se puede hacer algún tipo de antisepsia en el resto radicular?

No debe quedar ningún trozo “suelto” de raíz, ni infectado ni sano. Hay que mirar la raíz que extraemos y en caso de duda una periapical y la observación directa nos ayudará.  La antisepsia la hacemos con Betadine bucal, 4 minutos y si prefieres además un antibiótico local en pasta (mezcla el polvo de una cápsula con solución fisiológica) y lo dejas 4 minutos.

5-Las bocas con periodontitis crónicas, ¿están condenadas al No Socket Shield?

Si pensamos que el SS pretende preservar hueso vestibular al diente, y …no lo hay por la periodontitis, es que no es posible usar esa técnica. Igual que si hay deshicencias óseas.

6-¿Cómo aconsejas empezar la técnica (Socket Shield), por qué dientes?

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Sin duda, en premolares superiores, en los primeros. Tienen muy marcada la separación de la raíz palatina de la vestibular. Es fácil hacer el corte que las separa y luego desgastar el shield vestibular

hasta que tenga 1 a 2 mm de espesor. Luego el implante se coloca en el alvéolo palatino y ya está.

7-¿En pacientes fumadores y periodontales es recomendable la técnica?

Fumadores, tiene el inconveniente general de poca vascularización y retardo de la cicatrización. Los periodontales depende, como dijimos antes, de la pérdida ósea. No puedes hacer un shield y dejar una bolsa vestibular de 7 mm.

8-En el caso de caninos incluidos, ¿es predecible que no generemos dolor crónico al atravesar la pulpa dentaria con el implante? o generar una necrosis pulpar que nos lleve al fracaso?

En los casos que se ha hecho, no se ha descrito nunca ese episodio. Revisa el artículo, búscalo en internet y es gratuito :

Unconventional transradicular implant placement to avoid

invasive surgeries: Toward a potential paradigm shift

  1. Davarpanaha,*, S. Szmukler-Monclerb, K. Davarpanahc, P. Rajzbaum

9-¿Hay un número fiable en la casuística que nos permita hacer esta técnica sin perder el sueño?

Si, en el mundo entero se están haciendo constantemente y ya no es una técnica desconocida. Sí lo es para el gran público pero, desde la JTI 2015, comenzará a difundirse más y más. En Estados Unidos, Europa y Africa se hace hace mucho tiempo.
10-¿Es interesante el uso de la cirugía piezoeléctrica para esta técnica?

No se ha descrito, creo que no es necesaria ni para la odontosección.
11-¿Toma alguna medida de seguridad en previsión de una posible futura pérdida del escudo radicular, como por ejemplo, enterrar de más el implante para compensar la posible reabsorción por fracaso?

En caso de perder el escudo, estarías en la posición de haber quitado el diente entero. Eso no puede pasar, en teoría pues por vestibular del escudo hay hueso. Ocurre que se han hecho SS en dientes, duros, pero que no tenían hueso vestibular, y luego son factibles de tener retracciones con exposición del escudo.
12-Pero si hay que extraer el shield al cabo de unos años (2 o 3), la reabsorción es rápida o se mantiene el volumen óseo, por si se ha intentado hacer algún estudio, por si se mantiene lo que se consiguió.

Si , experimentalmente quitas el escudo luego de 2 años, el hueso que quedó por dentro de él, es todo medular. No se reabsorbería. Se reabsorbe principalmente el Bundle Bone de la tabla vestibular por pérdida de vascularización periodontal, Si se forma hueso, por una regeneración ósea al estilo Glocker, o por la colocación del implante, no debería perderse el escudo.
13-¿Hay un grosor y longitud mínima recomendada del trozo de raíz que se preserva?

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Grosor mínimo 1 mm,longitud minima el 1/3 coronal de la raíz. Pero ten en cuenta que eso complica la extracción de los 2/3 apicales de la raíz. Francamente yo nunca lo he hecho.
14-How is your opinion about possible infection of the shield of an endodontic treated tooth by acsesoric canals for example?

If you have a doubt about apex, just do an apicoectomy concomitant with the SS tech.

If not, just do it delayed when the problem comes, not a problem for the buccal wall.
15-Si no hay contacto implante-resto radicular, ¿no se acaba extruyendo y erupcionando el resto?

Se anquilosa la raíz con el hueso en su parte palatina que mira hacia el implante. El contacto hueso-dentina evita que se extruya como si fuera un diente rodeado de periodonto.
16-En caso de atravesar un canino retenido, ¿qué ocurre con la porción coronal del paquete vasculonervioso? ¿No se necrosa?

Creo que si, que se podría necrosar, pero se ha hecho y no ha presentado nunca sintomatología ni problemas clínicos.
17-¿Con qué y cómo perforas un canino incluido para atravesarlo con un implante?

Con alta velocidad primero, fresas de diamante, y luego al hacer la perforación se ensancha con las fresas de implantología.
18-Con la evolución de esta técnica ¿se podría crear fresas que preparen el lecho receptor perforando diente más hueso, evitando la complejidad de la exodoncia?

Si, algún día se podrá, creo. Pero la extracción no es complicada. Esta técnica es sencilla y un poco laboriosa, pero no mucho. Extraer un cordal inferior es muchísimo más complejo y complicado que separar un premolar y extraer parte de él.
19-¿Qué haces si la distancia desde tejido blando a hueso es de sólo un mm debido a la fractura?
Socket Shield tras la evolución si se reabsorbe el plan de abordaje sería ROG o exodoncia? Si se demuestra que no existe resorción con la técnica de Socket Shield es auténticamente revolucionaria.

No entiendo bien que dices acerca de la distancia de un mm debido a fractura…El shield debe ser para evitar exposición externa de la altura de la cresta ósea. Si tuvieses que quitar un shield hay que hacer ROG, pero si está bien indicado no tendrás que extraerlo nunca. La verdad que es una técnica revolucionaria, pues nos ha hecho poner en evidencia que la vascularización peridontal es más importante que nada para preservar el hueso alveolar.
20-Desde su experiencia, ¿recomienda hacer alguna técnica de desinfección de la zona? ¿láser o química?

Los mismos pasos que para colocar un implante. No es necesario hacer nada extra.
21-¿Y si fresas el conducto hasta el hueso rompiendo el ápice con las mismas fresas y colocas el implante como si fuese un poste que sobrepasa el ápice?

Eso ya se ha hecho, se llaman Pernos Endodónticos Intraóseos. Eran de titanio y cuando no estaba generalizado el uso de implantes servían para reforzar la raíz de piezas dentales periodontales. El único problema es que si el paciente no cuidaba las encías seguía perdiendo hueso a pesar de que la pieza estuviera más firme.
22-¿Influye el diseño de implante en cuanto a las espiras o roscas para el éxito de esta técnica del socket shield?

Es independiente, pues el implante no toca al shield, y no afecta al mismo, independiente del macrodiseño implantario.
23-¿Y socket shield + carga inmediata?

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Mi primer caso que mostré en la conferencia es de SS con carga inmediata cementada, Un Pilar Una Sola Vez, técnica de Salama (one abutment, one time), también presente el caso del incisivo que traccionaba ortodónticamente para extruir hueso a la vez y mejorar la papila…También con carga inmediata. El caso del premolar con apicectomía+SS+carga inmediata fue presentado a continuación.
24-¿Qué incidencia de fracaso en la estabilidad de los fragmentos dentarios?

He hecho 50 casos y no he tenido fracaso con movilidad de ninguno. Ni me consta en la literatura. Sí que el implante, como si estuviera en hueso normal, no se ha integrado. Lo he quitado y he colocado otro en su sitio, con resultado favorable.

 

25-Si se pueden atravesar caninos incluidos, y da igual atravesar la pulpa, ¿por qué hay que asegurarse de eliminar la pulpa dental en la técnica de socket shield?

En la técnica de SS, el conducto comunica exterior con periápice. Si el canino está retenido intraóseo, el canal dental no comunica con el exterior y no hay peligro de vehiculizar nada.

 

26-Si se luxa la tabla vestibular, ¿no se vuelve a ferulizar si se coloca el implante?

Si, al colocar el implante se estabiliza. Si se luxa puede ser porque el shield se lo ha dejado muy grueso y al fresar se lo empujó demasiado a vestibular fracturándolo. Hay que fresar más a lingual y/o desgastar el shield internamente.

 

27-¿Alguien se planteó trasplante de restos radiculares para posterior ss?

No se puede hacer eso pues lo que precisamos es conseguir un peridonto que mantenga el alvéolo. Si hay extracción previa, ya hemos perdido el hueso del alvéolo, con la disminución en ancho del maxilar.

 

28-¿Por qué el ss evoluciona tan distinto a las fisuras longitudinales?

Las fisuras verticales comunican el exterior, la parte de la fisura, con el interior del diente y de ahí al medio interno. El SS se mantiene interno, y subgingival, no hay ningún sitio por el cual pueda penetrar ninguna bacteria estando cubierto.

 

29-¿Hay experiencia en ss con raíces de temporales en agenesias?

No se han descrito casos, aunque yo conozco uno que ha durado , y creo hasta ahora.

 

Con caninos incluidos, ¿evitaría la corona en la colocación de implantes?

Davarnapah, et al, (ver pregunta 8) no evita las coronas dentales. Ha traspasado coronas o raíces para la colocación de implantes transdentales sin problema alguno con 9 años de seguimiento.

 

39-¿Alguna vez se fracturó la tabla vestibular durante la hemisección radicular? ¿Qué pasa con el escudo? ¿Lo dejamos o abortamos misión?

Si el escudo queda flojo, o suelto debido a las maniobras de corte, separación palatina o desgaste interno del shield, debemos extraerlo. Un Shield flojo, tiene el periodonto roto y por lo tanto no va a vascularizar al hueso.

 

 

 

Preguntas a Alberto Fernández:

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1-¿De cuánto tiempo disponemos desde que conseguimos el aspirado medular?

Si no anticoagulas debe ser sumamente rápido, por debajo de los 5-6 minutos.En caso de realizar el aspirado con anticoagulante se puede demorar la administración hasta 4-6 horas.

2-¿El hueso de banco puede ser de fémur? Hay bancos de tejidos que no tienen hueso de cadera.

El hueso de fémur es perfectamente válido, el inconveniento es que se trata de un hueso con un componente cortical enorme, y requeriría un manipulación muy importante del mismo.Considero que la adaptación sería dificultosa y el periodo de permeabilización vascular más elevado que en el caso de un hueso menos ebúrneo como el de cadera.

3-¿Qué implicaciones legales tiene para un odontólogo el realizar aspirado medular?

Por ley un Odontólogo no puede obtener sangre ni de venas periféricas, ni realizar punciones en cresta iliaca o el meseta tibial o esternón.

4-¿Cuánto tiempo has necesitado para los permisos necesarios?

Unos 6 meses.

5-¿Qué piensas de reabsorción del hueso de cadera?

La literatura es clara el comportamiento del hueso depende de la microarquitectura del mismo, no de su origen embriológico.

6-¿Qué pasa con factores de crecimiento en la ecuación?

Los factores de crecimientos los empleamos sistemáticamente en la consulta, y de hecho el hueso de banco se sumerge en el mismo.

7-Si el donante es afrodescendiente, ¿el receptor verá mejorado su ritmo masticatorio?

Desde luego que no, pero es gracioso.

8-Manejo de pacientes medicados con bifosfonatos en tratamientos regenerativos.

Se trata de un tema que requeriría un simposium entero para su desarrollo como corresponde, la magnitud y transcendencia de dicha pregunta es crucial y no quisiera cometer el error de minusvalorar ningún punto, me comprometo a preparar el tema de modo exhaustivo y subirlo a la oralsurgerytube

9-Ventajas del tejido conectivo autólogo en relación con las membranas de conectivo.

Muy buena pregunta, la diferencia fundamental estriba en que las membranas de colágeno se absorben por una acción enzimática  ( colagenasas), mientras que el injerto de tejido conectivo pasa a ser incorporado en el seno del área receptora, modificando el biotipo y preservando la capacidad de queratinizarse en el momento de la exposición del mismo.

10-Recién descongelada, ¿la esponjosa es roja?

Sí. Pero acelular.

11-¿Hay que solicitar permisos para usar hueso de banco?

La legislación es compleja, pero pertinente. Para cada caso en concreto se debe de recurrir a los requisitos de la localidad correspondiente. Digo lo de pertinente, dado que por cuestiones de trazabilidad y de manejos inadecuados, pueden llegar a tener mala reputación y ser debido no al producto en sí, sino a un uso inadecuado del mismo.

12-¿Influye el diseño de los 360 grados del cuello de los pónticos en la evolución de las papilas de los pilares?

Totalmente el diseño de los pónticos permite, en caso de existencia de una cantidad de tejido adecuada, el esculpir un perfil de emergencia que tendrá a la par una repercusión estética e higiénica. El Diseño de los pónticos ovoides u ovoides modificados resulta la mejor opción terapéutica, tanto en el sector anterior como en el posterior de ambos maxilares.

13-¿Cómo se vasculariza el conectivo apoyado en la regeneración cuando no hay tabla vestibular?

En una técnica bilaminar ( que es la de elección) desde el colgajo vestibular y del hueso o periostio vecino al área desprovista de hueso, el ratio mínimo necesario para garantizar la viabilidad del injerto es una relación de 2/3 , esto es: tan sólo un tercio del injerto debe descansar sobre un terreno avascular.

14-¿Cuál es el grado de reabsorción de los aloinjertos congelados comparados con los autoinjertos?

Según la literatura el hueso de banco fresco congelado en relación al hueso autógeno presenta una tasa de reabsorción mayor, pero más lenta. Recomiendo la lectura de los artículos del Dr. Ruben Spin-Neto al respecto.

15-¿Sabéis de más cursos de regeneración de hueso?

Clinica Fernández desarrolla unos cursos donde se pormenorizan todos los aspectos para entender el binomio inseparable que representan el manejo de los tejidos duros y blandos en regeneración. www.formacionfernandez.com

 

PRONTO TENDREMOS LAS PREGUNTAS DE TEIXEIRA BARBOSA 

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Adrian F Robador

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